| Imię i Nazwisko | |
| Data operacji | |
| Data wypełnienia ankiety | |
W razie dodatkowych pytań proszę o kontakt pod numerem 0/509 38 72 72 lub e-mailem: kontat@plismed.pl
Uprzejmie dziękuję,
Dr n. med. Paweł Lis
|
Codzienna aktywność |
|
| Czy po operacji powrócił/a Pan/i do normalnego codziennego funkcjonowania ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
Aktywność zawodowa |
|
| Czy był/a Pan/i aktywna zawodowo przed operacją ? |
|
| Czy po operacji powrócił/a Pan/i do aktywności zawodowej ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
Uprawianie sportu |
|
| Czy uprawiał/a Pan/i sport przed operacją ? |
|
| Czy powrócił/a Pan/i do uprawiania sportu po operacji ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
Stan po operacji |
|
| Czy odczuwał/a Pan/i dolegliwości bólowe w okolicy pleców po operacji ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
| Czy odczuwał/a Pan/i dolegliwości bólowe w nodze po operacji ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
| Czy dolegliwości te wymagały leczenia przeciwbólowego po operacji ? |
|
| Jeśli tak, ile tygodni po operacji ? |
|
| Czy po operacji wystąpiły innego rodzaju dolegliwości lub powikłania ? |
|
| Jeśli tak, jakie ? |
|
Ocena całościowa |
|
| Czy był/a Pan/i zadowolona z opieki podczas pobytu leczniczego ? |
|
| Jeśli odpowiedź brzmi nie, proszę określić dlaczego ? |
|
| Czy uzyskał/a Pan/i wyczerpujące informacje na temat postępowania chirurgicznego ? |
|
| Jeśli odpowiedź brzmi nie, proszę sprecyzować ? |
|
| Uwagi: | |
|
ZOBACZ FILM
